E larticolazione della spalla in radiografia

Lesione cartilaginea spalla

Lussazione del gomito assistenza congiunta

Pia Bronzino La spalla, articolazione prossimale dellarto superiore, la pi mobile di tutte le articolazioni del corpo umano. Possiede tre gradi di libert, che le permettono di orientare larto superiore nei tre piani dello spazio e di eseguire movimenti di: -flessione anteposizione -estensione retroposizione sul piano sagittale -abduzione-adduzione sul piano frontale -intrarotazione-extrarotazione sul piano orizzontale.

Le ossa che costituiscono il complesso articolare della spalla sono: 1. La clavicola un osso corto, cilindrico, a forma di esse, posto a ponte tra sterno e scapola. Larticolazione sterno-claveare mette in contatto la clavicola, la prima cartilagine costale e il manubrio dello sterno permettendo alla e larticolazione della spalla in radiografia movimenti di elevazione ed abbassamento, avanzamento e arretramento e di rotazione sul e larticolazione della spalla in radiografia asse, movimenti che avvengono insieme a quelli della scapola.

Essa rinforzata da due legamenti, uno anteriore ed uno posteriore. La scapola un osso piatto, triangolare, con due facce, anteriore e posteriore, tre angoli e tre margini. A livello dellangolo esterno si trova la superficie articolare ovale della cavit glenoidea che con la testa dellomero cui corrisponde forma larticolazione scapolo-omerale.

Dal margine superiore della scapola internamente origina una prominenza ossea con la forma di dito piegato e appuntito che costituisce e larticolazione della spalla in radiografia coracoide. La faccia anteriore della scapola leggermente concava prende rapporto mobile con il torace.

La faccia posteriore infine divisa nel suo terzo superiore dalla spina della scapola in una fossa sopraspinata ed una fossa sottospinata. La spina della scapola verso lesterno nel margine superiore forma una sporgenza appiattita, lacromion. Larticolazione acromion-claveare costituita da due superfici ovalari situate sullacromion e sullestremit esterna della clavicola, che permettono un movimento di scivolamento, aperturachiusura dellangolo formato dalle due ossa.

La capsula di questa articolazione lassa, ma stabilizzata da quattro legamenti, uno superiore, uno inferiore, il conoide ed il trapezoide. Lomero losso del braccio, costituito dal corpo centrale e da due estremit. Lestremit superiore costituita internamente dalla testa dellomero sferica, limitata dal solco circolare del collo anatomico, esternamente dalla grande tuberosit o trochite e dalla piccola tuberosit o trochine.

Lestremit inferiore forma larticolazione del gomito con le ossa dellavambraccio. Larticolazione scapolo-omerale costituita dalla testa omerale, orientata in alto, in dentro e in dietro, dalla cavit glenoidea della scapola, orientata in fuori, in avanti e in alto, e dal cercine glenoideo o menisco della spalla; questultimo aumentando la cavit della glenoide ristabilisce la congruenza articolare, ancora e larticolazione della spalla in radiografia legamenti e con e larticolazione della spalla in radiografia sua parte inferiore fondamentale per la stabilit della spalla.

Larticolazione protetta da una capsula articolare, che viene rinforzata dal legamento coracoomerale e dal e larticolazione della spalla in radiografia gleno-omerale con i suoi tre fasci, di cui linferiore lo stabilizzatore primario dellomero tra i e larticolazione della spalla in radiografia ed i 90 di abduzione.

Occorre ricordare che i tre fasci del legamento gleno-omerale presentano due zone deboli, il forame di Weitbrecth ed il forame di Rouvire. La tensione del legamento gleno-omerale un fattore importante per la stabilit della spalla; nellabduzione sono i fasci medio ed inferiore che si mettono in tensione permettendo la massima adesione della testa omerale contro la glenoide insieme allazione dei muscoli deltoide e sovraspinoso.

Anche nella rotazione esterna dellomero i tre fasci del legamento gleno-omerale sono in tensione. Nellante e retroposizione della spalla invece il legamento coraco-omerale ad essere messo in tensione.

La capsula articolare si comporta diversamente a seconda dei movimenti del braccio; con il braccio pendente la sua parte superiore tesa e l'inferiore rilasciata, col braccio abdotto a 90 la parte inferiore tesa impedendo la destabilizzazione articolare in basso, a 45 invece rilasciata e l'articolazione risulta pertanto maggiormente instabile.

Il contatto delle superfici articolari della scapolo-omerale e larticolazione della spalla in radiografia assicurati dai muscoli periarticolari a direzione trasversale, veri legamenti attivi dellarticolazione; questi muscoli sono: a sovraspinoso b sottoscapolare c sottospinoso d piccolo rotondo e tendine del capo lungo del bicipite, la cui inserzione al cercine glenoideo intracapsulare. I muscoli longitudinali del braccio e e larticolazione della spalla in radiografia cingolo scapolare impediscono con la loro contrazione tonica alla testa omerale di lussarsi al di sotto della glenoide sotto la trazione di un peso tenuto in mano o del semplice peso dellarto superiore.

Recenti studi elettromiografici hanno dimostrato che essi non intervengono attivamente se non quando larto superiore porta dei e larticolazione della spalla in radiografia pesi, in quanto il ruolo essenziale di sostegno in condizioni normali effettuato dalla parte superiore della capsula potentemente rinforzata dal legamento coraco-omerale, vero sospensore della spalla.

Al contrario la lussazione verso lalto della testa per effetto di una contrazione troppo forte di questi muscoli longitudinali, impedita e limitata dalla presenza della volta acromion-coracoidea. Questi muscoli sono: e capo breve del bicipite f coraco-brachiale g capo lungo del tricipite h deltoide i fascio clavicolare del grande pettorale.

I muscoli motori del cingolo scapolo-omerale possono essere suddivisi in: I scapolo-toracici che muovono scapola e clavicola sul torace II scapolo-omerali che muovono lomero.

Al primo gruppo appartengono - Trapezio: diviso in tre porzioni, col fascio superiore solleva il moncone della spalla e ne impedisce la caduta sotto il peso di un carico; col fascio medio porta il moncone della spalla indietro; col fascio inferiore attira la scapola in basso ed in dentro.

I tre fasci insieme adducono la scapola e la ruotano di 20 in alto, movimento importante per i carichi pesanti. Al secondo gruppo appartengono: - Sottoscapolare: ruota internamente il braccio. Questi quattro muscoli costituiscono la cuffia dei rotatori, che hanno un ruolo importante come legamenti attivi della spalla.

Analizziamo ora i movimenti della spalla e l'attivit muscolare e larticolazione della spalla in radiografia li effettua. L'anteposizione si divide in tre tempi. Da 0 a 60 lavorano il fascio anteriore del deltoide, il coraco-brachiale ed il fascio superiore del gran pettorale. Da 60 a lavorano il trapezio ed il gran dentato.

Da lavora il rachide andando in iperlordosi. La rotazione si effettua internamente con gran dorsale, gran rotondo, sottoscapolare e larticolazione della spalla in radiografia gran pettorale; esternamente con sottospinoso e piccolo rotondo, che sono deboli ma sono coadiuvati da romboide e trapezio che adducono la scapola aumentando la rotazione.

L'abduzione, per realizzarsi, ha bisogno che il trochite omerale passi sotto il legamento coracoacromiale e che ci avvenga senza compressione dei tessuti interposti. Ci possibile solo se si hanno le seguenti condizioni: una perfetta coordinazione muscolare, una sufficiente cedevolezza dei tessuti molli, un normale meccanismo di rotazione dell'omero.

Dal punto di vista muscolare l'abduzione dipende dal sinergismo deltoide-cuffia dei rotatori. Il deltoide innalza l'omero secondo il suo asse diafisario sospingendone la testa contro il legamento coraco-acromiale. La testa omerale viene fissta nel cavo glenoideo, ruota e scivola in basso permettendo il proseguimento del movimento. Questo avviene grazie all'azione della cuffia dei rotatori. Il sovraspinato agisce soprattutto traendo ed ancorando la testa omerale nel cavo glenoideo, mentre la sua efficacia rotatoria modesta.

Interviene in tutte le fasi dell'abduzione e non solo all'inizio e per questo ha un'importante azione quantitativa sulla forza del movimento. Il sottospinato, il sottoscapolare ed il piccolo rotondo fissano la testa omerale e la fanno ruotare ed abbassare, permettendole di sfuggire all'impatto con il legamento coraco-acromiale. Considerando la sola articolarit gleno-omerale, l'abuzione attiva arriva fino a solo se l'omero extraruota di Dopo il movimento avviene grazie al basculamento della scapola.

La scapola scivola sulla parete toracica grazie all'articolazione scapolo-toracica e all'acromion-claveare, per attivit dei muscoli trapezio e gran dentato. Il trapezio fa basculare la scapola verso l'esterno attorno all'asse centrale dell'articolazione acromion-claveare e innalza la parte inferiore della glenoide. Il gran dentato fa basculare anch'esso lateralmente la scapola.

L'abduzione completa del braccio sul piano frontale avviene pertanto secondo un armonico susseguirsi di azioni detto ritmo scapolo-omerale. Di ogni 15 di abduzione 10 si realizzano a livello gleno-omerale e 5 a livello scapolo-toracico, con uno schema integrato e ritmico.

Per il deltoide, il muscolo principale dell'abduzione, importante la rotazione scapolare per mantenere la tensione necessaria alla sua contrazione. La stabilit della spalla, specie dopo i primi 90 di abduzione, garantita dal basculamento e larticolazione della spalla in radiografia scapola che modifica i rapporti tra testa omerale e 3. Occorre anche ricordare l'importanza dell'articolazione sterno-claveare. Infatti nell'escursione tra e larticolazione della spalla in radiografia e 90 la scapola ruota di 30 e la clavicola si eleva di altrettanto; oltre i 90 di abduzione per a livello sterno-claveare non pi possibile seguire e larticolazione della spalla in radiografia movimento della scapola e la clavicola ruota di 45 attorno all'asse diafisario alzando la sua estremit laterale degli altri 30 necessari al completamento del movimento armonico di abduzione.

Studi pi recenti dell'anatomia della cuffia dei rotatori hanno dimostrato che tale struttura tendinea strutturata in cinque strati diversamente orientati, cosa che causa una notevole suddivisione delle forze e quindi pi facili lesioni. Anche l'arco coraco-acromiale stato implicato nella patologia della cuffia, che sovrasta; un difetto di ossificazione dell'acromion o forme diverse dell'acromion possono essere fattore di rischio della patologia della cuffia.

L'arco tra i 60 e i di elevazione quello dove l'acromion pi vicino alla cuffia. Tutti questi dati e la conferma della differenza di e larticolazione della spalla in radiografia dei vari elementi nei vari gradi di movimento e quindi l'importanza del ritmo scapolo-omerale corretto, fanno comprendere la complessit della valutazione biomeccanica della patologia degenerativa della spalla.

Classificazione clinica delle patologie dott. Enrico Fiorio Sono talmente numerose nella Letteratura le proposte avanzate a questo proposito che il tentativo di proporvele avrebbe un effetto sicuramente negativo sul piano didattico, ingenerando un affastellamento di nozioni e, di conseguenzaconfusione. Dal punto di vista didattico ritengo pertanto opportuno proporvi, almeno in prima istanza, una classificazione standard, in realt un ibrido derivato da diverse classificazioni abbastanza simili fra loro, la quale, pi che classica dovrebbe essere definita senza et, poich di basa esclusivamente sulla identificazione anatomo-patologica delle singole entit nosologiche, indipendentemente dalla loro collocazione patogenetica e dalla loro possibile associazione.

Questo tipo di classificazione che a lungo stata fra i pi diffusi mostra ai giorni nostri importanti limiti. Innanzitutto lelemento patogenetico, che dovrebbe costituirne e larticolazione della spalla in radiografia essenzialeviene proposto in modo conciso e schematico e non soggetto ad una analisi approfondita: la patologia infiammatoria riconosce una genesi irritativainfettiva od autoimmune mentre quella degenerativa presuppone che la causa risieda nel logorio funzionale e nellinvecchiamento delle strutture articolari e periarticolari.

Non vengono individuati fattori predisponenti al di fuori delluso prolungato ed intensivo di queste strutture e specialmente non si tengono in considerazione n il rapporto fra et dei pazienti ed epoca di insorgenza percentualmente pi significativa n la frequente associazione delle varie patologie che risulta invece esserne la chiave interpretativaalmeno per quanto concerne il gruppo pi rappresentato nella pratica clinica cio quello della cosidetta periartrite.

Prendendo avvio dal concetto ormai diffusamente accettato che una larga percentuale della Patologia in oggetto interessa elettivamente lo spazio subacromiale e larticolazione della spalla in radiografia le strutture anatomiche che lo delimitano o sono in esso contenute, una classificazione pi attuale, ispirata cio alle attuali conoscenze, deve necessariamente fare riferimento innanzitutto al meccanismo patogenetico che nella maggioranza dei casi riconosce il concorso di pi fattori, sia predisponenti che causali, e rispondere ad alcune domande che in passato ci siamo posti senza potervi fornire una soddisfacente risposta.

La prima di queste domande la seguente: il processo infiammatorio delle strutture periarticolari precede in ordine cronologico la patologia degenerativa concorrendo anche a determinarla o i due processi evolvono in modo autonomo riconoscendo agenti causali comuni ed in una certa misura sovrapponendosi?

In altri termini il logorio funzionale a determinare una reazione flogistica e successivamente un deterioramento strutturale conseguente ai danni anatomici e allalterata dinamica articolare?

Let di massima incidenza anninon certo casuale, induce a ritenere il logorio funzionale elemento patogenetico importante. A fronte di tale incontestabile realt si fa e larticolazione della spalla in radiografia un altro quesito che spesso ci siamo posti : perch alcuni individui presentino questa patologia ed altri, apparentemente simili per et, caratteristiche somatiche, abitudini di vita ed attivit fisica ne risultino indenni o solo sfiorati ;ed ancora per quale e larticolazione della spalla in radiografia la patologia interessi spesso una spalla e e larticolazione della spalla in radiografia o aggredisca in misura meno grave la spalla controlaterale senza una apparente disparit di carico funzionale.

Ed ancora: che ruolo hanno nella patogenesi della spalla dolorosa i traumi minori che assai spesso figurano quale starter della sintomatologia? Un certo aiuto nel dare una risposta a questi quesiti ci viene fornito dalla valutazione attenta dei dati anamnestici specialmente per quanto si riferisce ai casi la cui insorgenza preceduta da lesioni traumatiche maggiori della regione della spalla.

Un altro elemento da non sottovalutare la relativa frequenza con cui le sindromi algicodisfunzionali della spalla di cui stiamo e larticolazione della spalla in radiografia si associano a patologia rachidea, specialmente del tratto cervicale, in gran parte dei casi preesistente ad esse. E plausibile ipotizzare che in assenza di eventi traumatici di rilievo possa instaurarsi a livello della spalla una alterazione subclinica della corretta sequenza motoria basata sulla armonica successione di attivazioni muscolari e soggetta ad influenze posturali o a condizionamenti derivati da condizioni patologiche situate in altre sedi, prossimali o distali, della catena cinetica di cui la spalla stessa fa parte discinesia.

Un altro elemento che pu incidere negativamente nelleconomia funzionale della spalla la instabilit: mi riferisco non tanto o non solo a quella spesso marcata ed evidente che consegue i traumatismi maggiori, le lussazioni in particolare, dellarticolazione gleno-omerale ma specialmente a quella meno evidente, spesso denunciata dal paziente come semplice sensazione di fastidio o di dolore lieve e non localizzabile con precisione, che viene evocata da certi movimenti dellarto.

Questo tipo di instabilit, il pi delle volte definibile come multidirezionale, riconosce come elementi causali un momento displasico anomalie di ampiezza e di orientamento della glenoide scapolare documentabili con le moderne tecniche di imaging ed una lassit capsulo-legamentosa verosimilmente costituzionale.

Si introduce cos nello studio della patogenesi della spalla dolorosa il concetto di predisposizione su base dismorfogenetica Genetica?

Lintroduzione del concetto di anomalia morfologica congenitaopportunamente ampliato, ci porta a focalizzare un altro elemento di significato patogenetico cio la variante anatomica termine pi corretto che anomalia capace di interferire negativamente nella dinamica della spalla generandovi risposte e larticolazione della spalla in radiografia. Sono note e facilmente documentabili radiologicamente tre varianti morfologiche dellacromion vedi figura delle quali le due ultime possono in effetti determinare un restringimento dello spazio subacromiale facilitando linsorgenza di un conflitto omero-acromiale.

Il radiologo ed i chirurghi ortopedici che vi parleranno in seguito ritorneranno certamente su tale argomento. Usura a cui contribuiscono naturalmente sia linvecchiamento che il sovraccarico funzionale. Appare dunque verosimile che lalterazione anche non grossolana della delicata dinamica glenoomero-acromiale possa costituire lo starter di una serie di fenomeni vuoi flogistici vuoi degenerativi, non necessariamente vincolati ad una sequenza cronologica rigorosa, ma anzi non di rado sovrapposti se non addirittura simultanei, da cui originano le varie espressioni cliniche.

Quanto detto si riferisce principalmente al complesso di alterazioni che caratterizzano la cosidetta periartrite scapolo-omerale ed in parte alla patologia osteo-articolare degenerativa cio alla artrosi. Questultima infatti riconosce come elementi patogenetici principali alterazioni della meccanica articolare analoghe a quelle invocate per la patologia minore, ma che oltre ad essere il pi delle volte di entit maggiore, agiscono a lungo, non di rado subdolamente, senza subire o poter subire misure correttive in grado e larticolazione della spalla in radiografia rallentarne la evoluzione.

Un esempio calzante di ci rappresentato da quelle forme di artrosi definite appunto secondarie che conseguono a grossolani dismorfismi scheletrici o ad altrettanto grossolane alterazioni dinamiche di origine macrotraumatica. E vero purtuttavia che esistono molte tappe intermedie fra la patologia minore e lartrosi conclamata e che liter patogenetico delle due entit nosologiche ha numerosi punti in 6.

La pi evidente di queste connessioni patogenetiche si configura nella cosidetta omoartrosi eccentrica, vale a dire in quella e larticolazione della spalla in radiografia di artrosi gleno-omerale che consegue a deterioramento o rottura della cuffia dei rotatori con migrazione della testa omerale verso la volta coraco-acromiale.

Disegno Un capitolo a s occupa la cosidetta capsulite retrattile o adesivail cui meccanismo patogeneticopi complesso e per molti aspetti non ben conosciuto, non riconducibile in tutto e per tutto allo schema sopra descritto. Lelemento antomopatologico comune costituito da un processo infiammatorio che interessa lo strato sinoviale della articolazione gleno-omerale a cui segue una fibrosi capsulare: tuttavia non sempre questo processo si instaura primitivamente capsulite primitiva ; non di rado invece evolve come sequela di un processo infiammatorio delle strutture dello spazio subacromiale da conflitto omero-acromiale o impingement che dir si voglia, non tempestivamente o adeguatamente trattato capsulite e larticolazione della spalla in radiografia.

Un e larticolazione della spalla in radiografia a parte merita per lartrite reumatoide, malattia infiammatoria sistemica, dalla patogenesi complessa, la cui localizzazione alla articolazione scapolo-omerale relativamente frequente e che conduce a gravi alterazioni strutturali dei capi ossei articolari: in questa malattia la sintomatologia dolorosa e disfunzionale origina nelle fasi pi precoci dal processo infiammatorio che partendo dallo strato sinoviale si estende a tutte le componenti anatomiche della articolazione, mentre nella fase di stato e negli esiti deriva dalle limitazioni motorie e dalla artrosi che si instaura secondariamente sulle citate alterazioni strutturali.

Concludendo questa necessaria divagazione sul meccanismo etiopatogenetico della patologia e larticolazione della spalla in radiografia traumatica della spalla ed attenendoci ai concetti or ora espressi rientriamo in tema proponendo una classificazione clinica ispirata a questa interpretazione. Danovaro, Dott. Fontolan Il cingolo scapolare e formato da tre articolazioni vere e proprie e da una articolazione speciale: 1 Articolazione sterno claveare 2 Articolazione acromio claveare 3 Articolazione gleno omerale la spalla propriamente detta 4 Articolazione scapolo toracica.

Tutte queste articolazioni agiscono in sincronismo per permettere il movimento completo.